Autor: Robert Machill

Anteilig deutlich mehr günstige Karzinome als vor Einführung des Screenings

Berlin. 28. September 2015 | Rund 17.300 Karzinome wurden innerhalb eines Jahres im Mammographie-Screening-Programm entdeckt. Rund 80 Prozent waren höchstens 20 Millimeter groß und ohne Lymphknotenbefall. Vor der Einführung des Screenings lag der Anteil des prognostisch günstigen Brustkrebses deutlich niedriger. Nur 47 Prozent wies eine maximale Größe von 20 Millimetern auf. Nur 57 Prozent der Karzinome hatten noch nicht in die Lymphknoten gestreut. Das geht aus dem aktuellen Evaluationsbericht der Kooperationsgemeinschaft Mammographie für das Jahr 2012 hervor.

„Die aktuellen Ergebnisse belegen die hohe Qualität des deutschen Mammographie-Screening-Programms“, betont Vanessa Kääb-Sanyal, kommissarische Geschäftsstellenleiterin der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. „Wir finden Brustkrebs in einem frühen Stadium. Zugleich können wir die Belastung der Frauen so gering wie möglich halten.“ Von den rund 2,8 Millionen gescreenten Frauen im Berichtsjahr 2012 wurden knapp 5 Prozent noch einmal zu einer ergänzenden Untersuchung mit Abtasten, Ultraschall oder Mammographie wiedereinbestellt. „Diese Verdachtsbefunde müssen abgeklärt werden, um Karzinome möglichst nicht zu übersehen. In den meisten Fällen bestätigt sich der Brustkrebsverdacht nicht“, sagt Kääb-Sanyal. Bei gut einem Prozent der untersuchten Frauen wurde eine Gewebeentnahme erforderlich. Durchschnittlich wurde bei 6 von 1000 untersuchten Frauen Brustkrebs entdeckt.

Bei rund 19 Prozent der im Screening aufgespürten bösartigen Gewebeveränderungen handelte es sich um Brustkrebsvorstufen, die duktalen In-situ-Karzinome. Diese Karzinome haben die Gewebegrenzen noch nicht durchbrochen, sie metastasieren nicht, können sich aber im Laufe der Zeit zu einem bedrohlichen Krebs entwickeln. „Es gibt derzeit keine Möglichkeit vorherzusagen, ob und wann dieser gefährliche Wachstumsprozess einsetzt und wie schnell er abläuft. Deshalb empfehlen die medizinischen Leitlinien für In-situ-Karzinome eine Behandlung“, hält Kääb-Sanyal fest. Für einen Teil der Frauen bedeutet das eine „Übertherapie“.

„Überdiagnosen oder Übertherapien sind leider nicht vermeidbar. Sie kommen bei jeder Krebsfrüherkennung vor“, sagt Kääb-Sanyal. Doch sei die Therapie in diesen Fällen weniger belastend als bei Karzinomen im fortgeschrittenen Stadium. „Frauen benötigen keine Chemotherapie, die Brust kann häufig brusterhaltend operiert werden. Auch die Achselhöhlen müssen nicht von befallenen Lymphknoten befreit werden.“

Das Mammographie-Screening ist die einzig als wirksam anerkannte Methode zur Brustkrebsfrüherkennung für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Im Vergleich zu anderen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ist die Teilnahmerate im Mammographie-Screening hoch. Etwa jede zweite Frau zwischen 50 und 69 Jahren lässt sich seit dem flächendeckenden Angebot 2009 in einer der spezialisierten Screening-Praxen untersuchen. Am höchsten ist die Akzeptanz in Sachsen mit rund 65 Prozent. Am wenigsten Frauen nehmen in Bayern teil (rund 50 Prozent).

Hintergrund:

Krebs in Deutschland | Brustkrebsneuerkrankungen

Jährlich erkrankten über 70.000 Frauen in Deutschland neu an Brustkrebs (Robert Koch-Institut 2013); rund 17.500 Frauen sterben jedes Jahr daran. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken.

Kooperationsgemeinschaft Mammographie

2002 beschließt der Deutsche Bundestag parteiübergreifend, das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland einzuführen. Im August 2003 wird in gemeinsamer Trägerschaft von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die Kooperationsgemeinschaft Mammographie gegründet. Ihre Aufgabe ist die Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Mammographie-Screening-Programms. Im Jahr 2005 gehen die ersten Screening-Einheiten an den Start. Seit 2009 ist das Programm in Deutschland flächendeckend umgesetzt. Heute wird das Mammographie-Screening von 95 Screening-Einheiten an rund 400 Standorten angeboten.

Die Evaluations- und Qualitätsberichte der Kooperationsgemeinschaft sind veröffentlicht unter

http://fachservice.mammo-programm.de/publikationen-und-stellungnahmen

Das unabhängige Expertengremium, welches vom International Agency for Research on Cancer (IARC) der WHO einberufen wurde, kommt zu dem Schluss, dass der Nutzen des Mammographie-Screenings für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren klar den potenziellen Schaden überwiege. Zu diesem Fazit gelangen die 29 unabhängigen Experten aus 16 Ländern nach umfassender Analyse der aktuellen Datenlage. Die zusammengefassten Ergebnisse veröffentlichte das New England Journal of Medicine am 3. Juni 2015.

Den Beitrag im NEJM der IARC Working Group finden Sie unter:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1504363

Als einzige von 8 randomisierten kontrollierten Screeningstudien zeigte die 1980-1985 durchgeführte „Kanada-Studie“ keine Reduktion der Brustkrebssterblichkeit. Dieses Ergebnis wurde nach 25 Jahren Nachbeobachtung erneut veröffentlicht. Die Aussagekraft der „Kanada-Studie“ sei jedoch stark in Zweifel zu ziehen, denn sie weise erhebliche methodische Mängel auf. Schlechte Mammographie-Qualität, unsaubere Studiendurchführung sowie fehlende ärztliche Qualitätssicherung: So lautet das Fazit der aktuellen systematischen Analyse der Original-Literatur zur Canadian National Breast Cancer Screening Study (CNBSS) von Heywang-Köbrunner und Katalinic.

Die Studie von Heywang-Köbrunner, Katalinic et al. finden Sie unter:

http://link.springer.com/article/10.1007/s00330-015-3849-2

In Ihren Stellungnahmen gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) üben die

• Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS),
• die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG). und die
• Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

scharfe Kritik am Beschlussentwurf des G-BA über eine Änderung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie; hier: Entwurf des Merkblatts für Mammographiescreening vom 20.04.2015.

Der G-BA hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQIG) mit dem Entwurf eines neuen Einladungsschreibens und Merkblatts beauftragt.

Die einzelnen Stellungnahmen hierzu finden Sie unter folgenden Links:

DGS:

http://www.senologie.org/fileadmin/media/documents/Stellungnahmen/Stellungnahme_Merkblatt_und_Einladungsschreiben_Mammographiescreening_DGS.pdf

DGGG:

http://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=13&ved=0CCcQFjACOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.dggg.de%2Fleitlinienstellungnahmen%2Faktuelle-stellungnahmen%2F%3FeID%3Ddam_frontend_push%26docID%3D2917&ei=oCloVfrLIOf9ywPh3oHwDw&usg=AFQjCNHLu4n21QRdLbBJtZ2iaH4G2-iiYw&bvm=bv.93990622,d.bGQ

DRG:

http://www.ag-mamma.drg.de/media/document/7892/Stellungnahme-der-DRG-fuer-GBA-zum-Mammographie-Screening-Infoblatt.pdf

„Seit mehr als 20 Jahren gibt es Befürworter und Gegner von Früherkennung. Zwischen ihnen besteht ein Glaubenskrieg, der unglücklicherweise gerade von Früherkennungsgegnern in zunehmendem Ausmaß an die Öffentlichkeit getragen wurde. Zu den unerfreulichsten Entwicklungen gehört, dass Screening-Kritiker den Befürwortern, die sie „Screener nennen, einseitig Interessenskonflikte vorwerfen. Hierzu ist

Folgendes richtigzustellen:“ Dies sagt die Leiterin des Referenzzentrums München und Programmverantwortliche Ärztin, Frau Prof. Sylvia H. Heywang-Köbrunner, und eröffnet damit ihrem Beitrag „ Ist eine Neubewertung des Mammografie-Screenings notwendig?“, veröffentlicht im diesjährigen Jahrbuch des Tumorzentrums München. Eine Richtigstellung aus Sicht des qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings und ein ganz aktueller, ausgewogene Überblick über den derzeitigen wissenschaftlichen Streitstand.

Den Beitrag finden Sie nachfolgend unter:

Heywang-Köbrunner in_2015_TZM_Jahrbuch_Mammographie

Einzelheiten zu den Veranstaltungen finden Sie unter:

2nd announcement Arlanda

04.02. 2015 / Berlin. Bei rund 17.000 Frauen wurde innerhalb eines Jahres im Mammographie-Screening-Programm Brustkrebs entdeckt. Rund 12.000 der aufgespürten Karzinome sind kleiner als 2 Zentimeter und haben die Lymphknoten noch nicht befallen. Damit bietet sich für viele Screening-Teilnehmerinnen die Chance auf eine weniger aggressive, erfolgreiche Behandlung.

„Der Anteil kleiner und lymphknotenfreier Karzinome ist hoch. Wir gehen davon aus, dass sich entsprechend die Anzahl der fortgeschrittenen Tumore reduzieren wird“, betont Dr. Vanessa Kääb-Sanyal, kommissarische Geschäftsstellenleiterin der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. „Unsere Daten zeigen auch, wie effektiv das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland arbeitet. Auf der einen Seite finden wir bei durchschnittlich 6 von 1.000 untersuchten Frauen Brustkrebs mehrheitlich in einem prognostisch günstigen Stadium, auf der anderen Seite können wir die Belastung für gesunde Frauen möglichst gering halten.“

Von den 130.000 zur Abklärung einer Auffälligkeit einbestellten Frauen im Jahr 2011 wird bei nur 34.000 Frauen eine Gewebeentnahme erforderlich. Die Hälfte dieser Frauen erhält die Diagnose Brustkrebs, das sind 13 Prozent aller Frauen, die zur Abklärung eingeladen wurden. „Im Gegensatz zu anderen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die auch Fehlalarme, also falsch-positive Befunde produzieren, haben wir für das Mammographie-Screening verlässliche Zahlen, die regelmäßig in unseren Berichten veröffentlicht werden“, betont Kääb-Sanyal.

Für eine hohe Transparenz in der Darstellung der Ergebnisse sorgt der Evaluationsbericht 2011. Erstmals umfasst die Präsentation neben prozentualen Angaben für die Leistungsparameter wie Einladungs- und Teilnahmerate, Stadienverteilung der Karzinome und Wiedereinbestellungen auch die Angabe in so genannten absoluten Zahlen. Ein Beispiel: Die Teilnahmerate in 2011 betrug 56 %, das entspricht rund 2,7 Millionen untersuchten Frauen.

Kääb-Sanyal: „Frauen sollten informiert sein über die Vor- und Nachteile, die mit einer Teilnahme am Mammographie-Screening verbunden sein können. Ein früh erkannter Brustkrebs bietet für die Frau die Chance auf eine schonendere Therapie. Zudem kann sie ihr Risiko, an Brustkrebs zu sterben, durch die Früherkennung im Screening senken.“ Das zeigen aktuelle Auswertungen aus den schon länger laufenden Mammographie-Screening-Programmen wie den Niederlanden¹ und Kanada². Diese Auswertungen bestätigen die Ergebnisse aus großen Kontroll-Studien, die in mehreren Ländern bereits vor der Einführung der Screening-Programme durchgeführt wurden. Darauf stützte sich auch der einstimmige Bundestagsbeschluss 2002, das Mammographie-Screening in Deutschland umzusetzen.

„Das Mammographie-Screening in Deutschland arbeitet erfolgreich“, betont Kääb-Sanyal. Die Vorgaben der Europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung zur Brustkrebsfrüherkennung werden mit sehr guten Ergebnissen erfüllt. „Die konsequente Umsetzung der Qualitätssicherung unter anderem mit Doppelbefundung, Fortbildungen für ÄrztInnen und medizinisch-technische radiologische AssistentInnen, Überprüfungen der fachlichen Qualifikation, der Mammographiegeräte sowie der Abläufe in den Screening-Praxen zahlen sich aus für die Frauen, die sich für eine Mammographieuntersuchung zur Brustkrebsfrüherkennung im Rahmen dieses Programms entscheiden.“

Der Vergleich der Daten vor der Einführung des Screenings (2005) mit den aktuellen Ergebnissen aus dem Programm zeigt ein klares Bild. Bis 2005 sind jährlich mehr als 4 Millionen Mammographien durchgeführt worden. Zu dieser Zeit lag der Anteil der invasiven Karzinome (bösartige Gewebeänderungen, die in das umgebende Gewebe hineinwachsen) unter 2 Zentimeter nur bei knapp 50 Prozent. Im Screening hingegen beträgt der Anteil nun rund 81 Prozent. Ohne Lymphknotenbefall waren vor Einführung des Programms lediglich 57 Prozent der Karzinome, heute sind es rund 79 Prozent. Gleichzeitig ist der Anteil des Brustkrebses in einem „späten“, prognostisch ungünstigen Stadium im Screening deutlich niedriger als vor Screening-Beginn. Finden ÄrztInnen im Programm nur noch rund 23 Prozent der invasiven Karzinome größer als 2 Zentimeter oder mit Lymphknotenbefall vor, waren es 2005 noch rund 55 Prozent.

„Wir haben viel erreicht, einiges liegt noch vor uns“, sagt Kääb-Sanyal. Bundesweit lassen sich zurzeit noch keine Aussagen darüber treffen, wie hoch der Anteil der so genannten Intervallkarzinome ist, also derjenigen Brustkrebsfälle, die nach einer Screening-Untersuchung mit einem unauffälligem Ergebnis dann vor dem nächsten Screening-Termin festgestellt werden. Die in ersten Auswertungen für Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen ermittelten Intervallkarzinomraten, liegen im Referenzbereich der Europäischen Leitlinien und sind vergleichbar mit Ergebnissen anderer Screening-Nationen.

Aktuell viel diskutiert wird über „Überdiagnosen“ beziehungsweise „Übertherapien“. Dabei handelt es sich um Karzinome oder Brustkrebsvorstufen, die behandelt werden, aber bis zum Todeszeitpunkt der Frau mutmaßlich keine lebensbedrohliche Entwicklung genommen hätten. Doch kann für die einzelne Frau medizinisch nicht vorhergesagt werden, wie sich das Karzinom entwickeln wird. Die Schätzungen zur Häufigkeit von Überdiagnosen variieren in der Wissenschaft, je nachdem, auf welche Modellrechnungen sie beruhen. Für das deutsche Programm lassen die derzeit verfügbaren Daten der epidemiologischen Krebsregister vermuten, dass der Anteil der Überdiagnosen nicht im Bereich von 50 Prozent liegt, sondern deutlich niedriger ist. Denn: Mit der Einführung des Programms steigt die Anzahl registrierter Neuerkrankungen erheblich an: Durch das systematische Screening werden zunächst viele bestehende Karzinome gefunden, die ohne die Untersuchung im Programm zu diesem Zeitpunkt nicht entdeckt worden wären. Doch mit der flächendeckenden Umsetzung des Programms seit 2009 zeigt sich ein deutlicher Rückgang der Neuerkrankungsrate. Diejenigen Karzinome, die ohne die Screening-Untersuchung erst später entdeckt worden wären, treten nun nicht mehr auf. Für eine belastbare Schätzung von Überdiagnosen muss allerdings die Entwicklung der nächsten Jahre abgewartet werden.

Auch für die Aussage, in welchem Maß die Brustkrebssterblichkeit durch das Mammographie-Screening in Deutschland gesenkt werden kann, müssen die Ergebnisse abgewartet werden. Erst nach 10 bis 15 Jahren Laufzeit zeigen sich solche Effekte eines Krebsfrüherkennungsprogramms. 2012 hat das Bundesamt für Strahlenschutz ein entsprechendes Forschungsvorhaben in Auftrag gegeben.

Quellen:

¹ Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/01E.
² Coldman A., Pan-Canadian Study of Mammography Screening and Mortality from Breast Cancer. JNCI J Natl Cancer Inst (2014) 106 (11): dju261

Die Evaluations- und Qualitätsberichte der Kooperationsgemeinschaft sind veröffentlicht im Online-Fachservice unter

http://fachservice.mammo-programm.de/

Nach wie vor kann allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren die Teilnahme am qualitätsgesicherten Mammographie-Screening-Programm in Deutschland empfohlen werden.

Die Kritik am Mammographie-Screening habe in den vergangenen Monaten potenzielle Teilnehmerinnen erheblich verunsichert. Die wissenschaftliche Bewertung neuer Ergebnisse aus anderen Ländern bestätige jedoch, dass durch dieses Programm zur Brustkrebsfrüherkennung eine deutliche Senkung der Brustkrebssterblichkeit erreicht werde – auch bei Anwendung der heute üblichen medikamentösen Behandlung mit Hormon- und Chemotherapie.

Zu diesem Fazit gelangen die Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Radiologie, die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die Deutsche Gesellschaft für Senologie sowie der Berufsverband der Frauenärzte in einer aktuellen gemeinsamen Stellungnahme.

Quellen: „Frauenarzt“, Ausgabe 55 (2014), Nr. 12

http://www.senologie.org/presse/stellungnahmen/